Leitlinie für die Unfallchirurgische Diagnostik und Therapie

Leitlinie Polytrauma

Federführender Autor:
PD Dr. K. Dresing


Kommission | Arbeitsgemeinschaft | Leiter der Kommission | Schlüsselwöter | Präambel | Leitlinie


Leitlinien-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V.:

Prof. Dr. K.M. Stürmer, Göttingen (Leiter)
PD Dr. N. M. Meenen, Hamburg
Prof. M. Blauth, Innsbruck
Prof. Dr. H. Siebert, Schwäbisch-Hall
PD Dr. F. Bonnaire, Dresden
Prof. E. G. Suren, Heilbronn
Prof. Dr. W. Braun, Augsburg
Dr. B. Wittner, Stuttgart
PD Dr. K. Dresing, Göttingen


Arbeitsgemeinschaft Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V.:

Vertreten durch

Prof. Dr. H.-J. Oestern (Leiter), Prof. Dr. D. Nast-Kolb


Leiter der Leitlinien-Kommission der DGU

Prof. Dr. K. M. Stürmer
Klinik für Unfallchirurgie, Plastische und
Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der Georg-August-Universität Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
D 37075 Göttingen
Telefon: 0551 39 2462
Fax: 0551 39 8991
Email:
cunfstu@med.uni-goettingen.de


Schlüsselwörter

Abbreviated Injury Scale, Abdomen, Abdominalverletzung, Absturztrauma, AIS, Akut-Reanimationsphase, Alter, Amputationen, Asservation von Amputaten, Atembehinderung, Atemstillstand, Ätiologie, Atmung, Äußere Verletzungszeichen, Basis-Schockraum-Team, Beatmung, Beckenverletzung, Blutstillung, Bodengebundene Rettungsmittel, Computertomographie, DGU-Trauma-Bogen, Diagnostik, DiagnostischeSchwierigkeiten, DIVI-Protokoll, Dokumentation, Dringliche Operationen, Dringliche operative Maßnahmen, Epidemiologie, Erweitertes Schockraum-Team, Extremitäten, GCS, Gesichtsschädel, Glasgow Coma Scale, Glasgow Outcome Scale (GOS), Infrastruktur, Infusionstherapie, Injury Severity Score, Instabiler Thorax, Instabilität, Intubation, ISS, Kapazität, Klassifikation, klinische Therapie, Kommunikation, Komplikationen, Kompressionsverbände, Kreislauf, Kreislauftherapie, Laboruntersuchungen, Lage amUnfallort, lebensrettende Operationen, Lebensrettende Sofortmaßnahmen, Leitstelle, load and go, Logistik, Luftgebundene Rettungsmittel, manifester schwerer Schock, Massenanfall von Verletzten, Mehrfachverletzung, Mikrozirkulation, Monitoring, NeurologischeAusfälle, Notamputation, Notfalldiagnostik, Notfalloperationen, Notfalloperationssaal, Notfalltherapie, Notfallversorgung, Operative Maßnahmen, Organsysteme, Organversagen, Penetrierende Verletzung, Pfählungsverletzungen, Polizei, Polytraumaschlüssel, Postoperative Behandlung, Präklinik:, Prävention, Primärphase, Prognose, PTS, Pupillenstatus, Querschnittsymptomatik, Rehabilitation, Rehabilitationsphase, Reposition, Repositionshindernis, Rettung, Rettungsdienst, Rettungsleitstelle, Rettungsmaßnahmen, Rettungsmittel, Revised-Trauma-Score, Risiken, RTS, Sauerstoffversorgung, Schädel, Schädel-Hirn-Trauma, Schienung, Schockraum, Schockraumteam, Sekundärphase, Sicherung der Unfallstelle, Sonographie, Spannungspneumothorax, Stabilisierungsphase, Tamponade, Telemedizin, Tertiärphase, Thorakale Dekompression, Thorax, Thoraxdrainage, Thoraxverletzung, Transportfähigkeit, Transport, Transportzeitpunkt, Traumazentrum, Triage, TRISS, Unfallart, Unfallchirurgische Leitlinien, Unfallmechanismus, Vakuummatratze, Verkehrsunfälle, Verlegung der Atemwege, Verletzungsartenverfahren, Verletzungsmuster, Verletzungsschwere, Vitalfunktionen, Volumentherapie, Vorerkrankungen, Weichteilschaden, Wirbelsäule, Wirbelsäulenverletzung, Zentral-neurologischer Status, Zielkrankenhauses


Präambel –gleichlautend für alle Unfallchirurgischen Leitlinien

Die allgemeine Präambel für Unfallchirurgische Leitlinien ist integraler Bestandteil der vorliegenden Leitlinie. Die Leitlinie darf nicht ohne die Berücksichtigung dieser Präambel angewandt, publiziert und vervielfältigt werden.

Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. gibt als Wissenschaftliche Fachgesellschaft Leitlinien für die unfallchirurgische Diagnsotik und Therapie heraus. Diese Leitlinien werden von der "Leitlinien-Kommission" formuliert und vom Präsidialrat der Gesellschaft verabschiedet. Diagnostik und Therapie unterliegen einem ständigen Wandel, so dass auch die Leitlinien regelmäßig überarbeitet werden müssen. Der aktuelle Stand der Leitlineinentwicklung kann beim Leiter der Kommission oder dem Generalsekretär der Gesellschaft erfragt werden.

Leitlinien sollen Ärzten, Mitgliedern medizinischer Hilfsberufe, Patienten und interessierten Laien zur Information dienen und zur Qualitätssicherung beitragen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass Leitlinien nicht in jeder Behandlungssituation uneingeschränkt anwendbar sind. Die Freiheit des ärztlichen Berufes kann (und darf) durch Leitlinien nicht eingeschränkt werden. Leitlinien sind daher Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Im Einzelfall kann jedoch eine von den Leitlinien abweichende Diagnostik oder Therapie angezeigt sein. Leitlinien berücksichtigen in erster Linie ärztlich-wissenschaftliche und nicht wirtschaftliche Aspekte.

Die unfallchirurgischen Leitlinien sind nach Möglichkeit stichwortartig erstellt und sollen kein Ersatz für Lehrbücher oder Operationslehren sein. Daher sind die Leitlinien so kurz wie möglich gehalten. Begleitmassnahmen wie die allgemeine präoperative Diagnostik oder die Indikation und Art einer eventuellen Thromboseprophylaxe oder Antibiotikatherapie werden nicht im einzelnen beschrieben, sonder sollen Gegenstand gesonderter Leitlinien sein. Die Behandlungsmethoden sind meist nur als kurze Bezeichnung und nicht mit Beschreibung der speziellen Technik aufgeführt. Auf ein Lteraturverzeichnis wird verzichtet, weil eine unstrittige Auswahl unmöglich ist. Über die modernen Medien ist Literatur heute für jeden verfügbar.

Die Leitlinien sind so abgefaßt, dass sie für die Zukunft Innovationen ermöglichen und auch seltene, aber im Einzelfall sinnvolle Verfahren abdecken. Die Entwicklung des medizinischen Wissens und der medizinischen Technik schreitet besonders auf dem Gebiet der Unfallchirurgie so rasch fort, dass Leitlinien immer nur den momentanen Stand widerspiegeln.

Neue diagnostische und therapeutische Methoden, die in den vorliegenden Leitlinien nicht erwähnt werden, können sich zukünftig als sinnvoll erweisen und entsprechend Anwendung finden.

Die in den Leitlinien aufgeführten typischen Schwierigkeiten, Risiken und Komplikationsmöglichkeiten stellen naturgemäss keine vollständige Auflistung aller im Einzelfall möglichen Eventualitäten dar. Ihre Nennung weist darauf hin, dass sie auch trotz aller Sorgfalt des behandelnden Arztes eintreten können, und im Streitfall von einem Behandlungsfehler abzugrenzen sind. Es muss immer damit gerechnet werden, dass selbst bei strikter Anwendung der Leitlinien das intendierte Behandlungsergebnis nicht erzielt werden kann.

Leitlinien basieren auf wissenschaftlich gesicherten Studienergebnissen und dem diagnostischen und therapeutischen Konsens derjenigen, die Leitlinien formulieren. Medizinische Lehrmeinung kann nie homogen sein. Dies wird auch dadurch dokumentiert, dass verschiedene wissenschaftliche Fachgesellschaften Leitlinien zu ähnlichen Themen herausgeben. Diese Vielfalt wird von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) bewußt unterstützt. Eventuelle Widersprüche werden in einer Clearingstelle der AWMF bearbeitet. Bei fraglichen Behandlungsfehlern ist es Aufgabe des Gerichtsgutachters, den zum maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Medizinischen Standard zu beschreiben und dem Gericht mitzuteilen. Die Funktion des Gutachters kann nicht durch Leitlinien ersetzt werden.


1 Allgemeines
2 Präklinik - Lage am Unfallort  | 3 Präklinik - Diagnostik | 4 Präklinik - Therapie
5 Klinisches Management | 6 Weiterführende dringliche klinische Massnahmen
7 Weitere diagnostische und therapeutische Massnahmen

8 Diagnostische Schwierigkeiten
| 9 Risiken und Komplikationen
10 Rehabilitation
| 11 Kontrollen
12  Klinische wissenschaftliche Ergebnis-Scores
| 13 Prognose


1. Allgemeines

 Definition eines Polytraumas:

1.1 Epidemiologie

1.2 Ätiologie

1.2.1 Unfallart

1.2.2 Unfallmechanismus

1.3 Prävention

 1.4 Verletzungslokalisation

1.5 Klassifikation

1.5.1 Abbreviated Injury Scale (AIS) nach Association for the advancement of automotive medicine1965, letzte Revision 1990

Der AIS bewertet jede Einzelverletzung mit einer Punktzahl von 1 bis 6 Punkten (leicht bis nicht überlebbar).

1.5.2 Injury Severity Score (ISS) nach Baker 1987

1.5.3 Polytraumaschlüssel (PTS) nach Oestern, Tscherne, Sturm, Nerlich (1985, letzte Revision 1997)

1.5.4 Glasgow Coma Scale (GCS) (Taesdale u. Jennett 1974)

1.5.5 Revised-Trauma-Score (RTS) (Champion et al. 1990)

1.5.6 TRISS (Boyd et al. 1987)


2. Präklinik: Lage am Unfallort

2.1 Aufgabenverteilung

2.1.1 Notarzt

2.1.2 Rettungsleitstelle

2.1.3 Polizei

2.1.4 Rettungsdienst

2.1.5 Feuerwehr

2.1.6 Geeignete luft- und bodengebundene Rettungsmittel

2.2 Analyse des Unfallhergangs

2.3 Anzahl der Verletzten

2.4 Wichtige Begleitumstände und –hinweise

2.5 Triage beim Massenanfall von Verletzten


3 Präklinik: Diagnostik

3.1 Beurteilung der Vitalfunktionen

3.1.1 Atmung

3.1.2 Kreislauf

3.1.3 Zentral-neurologischer Status

3.1.4 Apparative Untersuchung und Monitoring

3.2 Beurteilung des Verletzungsmusters

3.2.1 Schädel und Gesichtsschädel

3.2.2 Thorax und Hals

3.2.3 Abdomen

3.2.4 Wirbelsäule

3.2.5 Becken

3.2.6 Extremitäten

3.3 Am Unfallort nicht sinnvolle Diagnostik

3.4 Diagnostische Schwierigkeiten


4. Präklinik: Therapie

4.1 Logistik

4.2 Notwendige Maßnahmen

4.2.1 Intubation und Beatmung

4.2.2 Volumentherapie

4.2.3 Thorakale Dekompression, Thoraxdrainage

4.2.4 Blutstillung durch Kompressionsverbände

4.3 Ergänzende Maßnahmen

4.3.1 Allgemein

4.3.2 Beim Schädel-Hirn-Trauma

4.3.3 Bei Thoraxverletzung

4.3.4 Bei Wirbelsäulenverletzung

4.3.5 Bei Abdominalverletzung

4.3.6 Bei Beckenverletzung

4.3.7 Bei Extremitätenverletzung

4.4 Maßnahmen in Ausnahmefällen

4.5 Nicht sinnvolle therapeutische Maßnahmen am Unfallort

4.6 Präklinische therapeutische Risiken und Schwierigkeiten

4.7 Dokumentation derärztlichen Massnahmen und Befunde

4.8 Transport

4.8.1 Transportzeitpunkt

4.8.2 Auswahl des Zielkrankenhauses

4.8.3 Rettungsmittel

4.8.4 Transportbegleitung

4.9 Kommunikation und Telemedizin

4.10 Übergabe im Krankenhaus


5 Klinisches Management

5.1 Logistik

5.1.1 Organisatorische Voraussetzungen des Krankenhauses

5.1.1.1 Anfahrt zum Krankenhaus

5.1.1.2 Alarmierung des Krankenhauses

5.1.1.3 Aufgaben der Zentralen Anlaufstelle (Leitstelle)

5.1.1.4 Alarmierung des Schockraum-Teams

5.1.2 Personelle Voraussetzungen im Krankenhaus

5.1.2.1 Leitung des Chirurgischen Schockraums

5.1.2.2 Leitung des Schockraum-Teams

5.1.2.3 Schockraum-Basis-Team (Schwerpunktversorgung/ Maximalversorgung)

5.1.2.4 Erweitertes Schockraum-Teams

5.1.3 Infrastruktur

5.1.3.1 Notwendig

5.1.4 Apparative Ausstattung des Schockraum

5.1.4.1 Notwendig

5.1.4.2 Fakultativ

5.2 Frühe klinische Diagnostik

5.2.1 Analyse des Unfallhergangs

5.2.2 Körperliche Untersuchung

5.2.2.1 Schädel und Gesichtsschädel

5.2.2.2 Thorax und Hals

5.2.2.3 Abdomen

5.2.2.4 Wirbelsäule

5.2.2.5 Becken

5.2.2.6 Extremitäten

5.2.3 Vorerkrankungen und Verletzungen

5.2.4 Wichtige Begleitumstände

5.2.5 Apparative Untersuchungen

5.2.5.1 Sonographie

5.2.5.2 Röntgenuntersuchung

5.2.5.3 Computertomographie

5.2.5.4 Laboruntersuchungen

5.2.5.4.1 Notwendig:

5.2.5.4.2 Fakultativ

5.2.5.4.3 Sinnvoll und wünschenswert

5.3 Frühe klinische Therapie

5.3.1 Atmung und Kreislauf

5.3.2 Operationen

5.3.3 Medikamente


6 Weiterführende dringliche klinische Maßnahmen

6.1 Apparative Diagnostik

6.1.1 Konventionelles Röntgen

6.1.2 Computertomographie

6.1.3 Weitere apparative Diagnostik

6.1.4 Fakultative Maßnahmen

6.2 Dringliche operative Maßnahmen

6.2.1 Dringliche perioperative Maßnahmen

6.2.2 Monitoring (peri- und postoperativ)

6.3 Dokumentation


7 Weitere diagnostische und therapeutische Massnahmen

7.1 Intensivtherapie

7.2 Diagnostische Maßnahmen

7.3 Operative Maßnahmen

7.4 Postoperative Behandlung


8 Diagnostische Schwierigkeiten


9 Risiken und Komplikationen


10 Rehabilitation


11 Kontrollen


12 Klinisch-wissenschaftliche Ergebnis-Scores


13 Prognose

13.1 Faktoren mit sicherem Einfluß

13.2 Faktoren mit wahrscheinlichem Einfluß